НЕДЕЛИ

Гиперстимуляция яичников при ЭКО

Содержание статьи:

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) при ЭКО – осложнение, полученное в результате медицинского вмешательства, развивается при стимуляции овуляции гормональными препаратами (гонадотропином) перед подготовкой к экстракорпоральному оплодотворению.

Патологию диагностируют через несколько дней после извлечения ооцитов. Этот синдром характеризуется увеличением яичников из-за образования множества кист и резкого перемещения жидкости из кровяного русла в тканевое (внесосудистое) пространство. Частые осложнения гиперстимуляции яичников после пункции включают асцит, сгущение крови, гиповолемию и нарушение электролитного баланса.

С каждым годом количество СГЯ увеличивается, это связано с повышением доступности методов искусственного оплодотворения. Гиперстимуляция яичников при ЭКО имеет множество клинических проявлений, которые в ряде случаев приводят к полиорганной недостаточности и летальному исходу.

Синдром гиперстимуляции яичников при ЭКО имеет несколько степеней тяжести: легкая, средняя, тяжелая и критическая.

Симптомы гиперстимуляции при ЭКО





Симптомы гиперстимуляции зависят от степени тяжести.

В легкой степени пациентку беспокоит вздутие живота и дискомфорт, в средней добавляется тошнота, рвота и/или диарея, а также увеличение яичников на 5 – 12 см.
При тяжелой степени СГЯ, помимо вышеописанных признаков, присутствует асцит и/или гидроторакс, одышка. Яичники в объеме достигают 20 см и больше.

В критической степени (крайне тяжелой) есть все перечисленное и повышение вязкости крови, нарушения в работе свертывающей системы, снижение функции печени, почек, вплоть до развития острой почечной недостаточности. Боль в животе, чувство распирания выражены значительно. Рвота может быть неукротимой. Боль в животе обуславливается скоплением жидкости и увеличением внутрибрюшного давления.

Гиперстимуляция при ЭКО и беременность



«Можно ли забеременеть при гиперстимуляции яичников?» - этот вопрос часто задают женщины. Шансы на беременность уменьшаются на 50%, ее пролонгирование зависит от множества факторов. Риск при СГЯ есть не только для матери, но и для плода (гипоксия, отслойка плаценты, преждевременные роды, ЗВУР). В какой степени это будет выражено, предсказать сложно.



Чем опасна гиперстимуляция при ЭКО



Асцит



Асцит при СГЯ развивается на фоне утечки жидкости и переходе белка из кровяного русла в брюшную полость. Кроме того, выход жидкости из больших фолликулов приводит к повышению проницаемости капилляров (так как выделяется большое количество вазоактивных веществ).

Локализованый или разлитой перитонит



Перитонит развивается из-за раздражения перитониального канала, кроме того, воспаление листков брюшины может вызвать кровотечение после разрыва кист, присоединение вторичной инфекции.

Острая боль в животе



К острой боли в животе при СГЯ приводит перекрут яичника, разрыв кист, внутрибрюшное кровотечение.

Гипотония и гиповолемия





Фолликулярная жидкость содержит большое количество сосудистого эндотелиального фактора роста, который способствует увеличению проницаемости сосудистой стенки и выходу жидкости в брюшную полость. Кровеносные сосуды внутри и снаружи яичника становятся функционально слабыми, что приводит к массивному перераспределению жидкости. Этот процесс запускает внутрисосудистую гиповолемию с присоединением отеков, асцита, гидроторакса и гидроперикарда.

Гипотония и /или гиповолемия вызваны также сдавлением нижней полой вены увеличенными кистами или асцитической жидкостью, в результате чего венозный возврат крови уменьшается, что приводит к уменьшению сердечного выброса и гипотонии.

Одышка



Нарушение дыхательной функции происходит за счет того, что увеличенные яичники и асцит ограничивают движения диафрагмы.

Другими возможными причинами одышки рассматривают плевральный выпот, отек легких, легочную эмболию, острый респираторный дистресс-синдром и перикардиальный выпот. Необходимо отметить, что эти симптомы встречаются значительно реже, чем асцит, боль в животе, диспепсия и пр.

Повышение свертываемости крови





Гиперкоагуляцию связывают с гемоконцентрацией, гиповолемией и увеличением уровня эстрогенов. У женщин с гиперстимуляцией после подсадки повышен риск развития тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легких.

Нарушение электролитного баланса



Дисбаланс электролитов происходит из-за присоединения почечной недостаточности на фоне снижения перфузии. Повышенная реабсорбция натрия и воды в проксимальном канальце приводит к олигоурии и выделению мочи с низким содержанием мочевой кислоты. Помимо этого, гиперкалиемия, сопровождающая почечную недостаточность, провоцирует ацидоз. Компенсаторные механизмы не работают.

Острая почечная недостаточность



Гиперкоагуляция способствует образованию микротромбов в канальцах, что приводит снижению перфузии почек.

Патогенез синдрома гиперстимуляции яичников неизвестен, но патологический процесс связан с ХГЧ и его аналогами. Вазоактивные вещества, такие, как интерлейкины, фактор некроза опухоли, эндотелин-1 и сосудистый эндотелиальный фактор роста, секретируемые яичниками, участвуют в повышении проницаемости сосудов.



Факторы риска:

• возраст моложе 35 лет,
• сниженный индекс массы тела (ИМТ),
• лечение гонадотропином,
• высокие концентрации эстрадиола в крови,
• большое количество полученных в результате подготовки к ЭКО фолликулов,
поликистоз яичников в анамнезе.

Согласно исследованию Martin и соавторов, если количество эстрадиола до ХГЧ превышает 6000 мкг и / или если присутствует более 30 фолликулов, вероятность тяжело формы СГЯ достигает 80%.

Частота синдрома гиперстимуляции яичников зависит от факторов риска, протоколов стимуляции и индивидуальных особенностей женщины.

Статистика гиперстимуляции после переноса эмбрионов выглядит следующим образом:

• Легкая форма 8-23%
• Умеренная - 1-7%
• Тяжелая - 0,25-5%

Частота синдрома гиперстимуляции яичников может увеличиваться, если применяются слишком большие дозы гормонов, что подтверждается высоким уровнем эстрадиола, а УЗИ демонстрирует значимое увеличение количества фолликулов. Риск возрастает, когда протоколы ЭКО объединяют агонисты GnRH и гонадотропины, по сравнению с одними только гонадотропинами.

Важно! Только женщины детородного возраста страдают синдромом гиперстимуляции яичников.

Прогноз



Прогноз в легких или умеренных случаях синдрома гиперстимуляции яичников благоприятный. При тяжелой форме СГЯ, но в условиях проводимой адекватной терапии, прогноз оптимистичный.
Необходимо отметить, что летальный исход при СГЯ обуславливается гиповолемическим шоком и нарушением электролитного баланса, кровоизлиянием или тромбоэмболией. Согласно статистике, показатель смертности составляет 1 на 400 – 500 тыс. стимулированных циклов.

Рекомендации для женщин с индукцией овуляции с помощью гормонотерапии





• Ежедневное взвешивание.
• Динамическая тонометрия.
• Контроль диуреза (не менее 1200 в сутки, разница между количеством выпитой и выделенной жидкости не должна быть больше 1000 мл).
• Усиленный питьевой режим.
• Половой покой.
• Ограничение физических нагрузок.

Важно! При появлении признаков вздутия живота, увеличения окружности талии, уменьшении количества выделяемой мочи, судорог, головокружения и одышки необходимо как можно быстрее поставить в известность врача.

Когда появляется СГЯ



Ранний СГЯ имеет умеренные проявления и диагностируется через 3 – 7 суток после введения ХГЧ. Поздний СГЯ, как правило, протекает тяжелее и развивается через 12 – 17 суток.
Ранний синдром гиперстимуляции яичников обуславливается поступившим гормоном извне, т.е., экзогенным путем, поздний – возникает во время имплантации, когда начинает усиленно вырабатываться собственный ХГЧ.



Диагностические соображения



Заболевания, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике синдрома гиперстимуляции яичников, включают следующее:

• Острый респираторный дистресс-синдром.
• Внематочная беременность.
• Геморрагическая киста.
• Отек легких.
• Разрыв кисты яичника.
• Сальпингоофорит.
• Перекрут яичника.

Помимо этого, дифференциальную диагностику проводят с аппендицитом, холециститом, тубоовариальным абсцессом, перитонитом, легочной эмболией, перекрутом яичника.

Диагностика СГЯ





При синдроме гиперстимуляции яичников показатели гематокрита являются основными для принятия решения о тактике ведения, в том числе, и о госпитализации. Если уровень гематокрита превышает 60% и при осмотре выявлены признаки асцита, показана срочная госпитализация.

В общем анализе крови количество лейкоцитов выше 22000 клеток/мкл свидетельствует о тяжелой форме СГЯ и риском тромбоэмболии.

Помимо общего анализа крови, контролируют коагулограмму.

Биохимические показатели крови позволяют дать оценку функциональным способностям почек и печени. Значение имеют АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, альбумин, общий белок, электролиты крови.

В общем анализе мочи может быть снижен удельный вес.

Повышение эстрадиола в сыворотке крови более 2000пг/мл и концентрация прогестерона более 30 нг/мл в ранней части лютеиновой фазы являются предвестниками развития СГЯ.



Признаки утяжеления СГЯ



Признаки, которые указывают на прогрессирование патологии, следующие:

• увеличение уровня ХГЧ;
• повышение уровня гематокрита;
• гипопротеинемия;
• гипоальбминемия.
• отрицательная динамика в биохимических показателях работы печени и почек.

Из инструментальных методов используют УЗ-диагностику, которая позволяет оценить размер яичников, фолликулы и асцит.

Рентгенография органов грудной клетки при одышке подтвердит или исключит плевральный выпот.

Электрокардиография.

Лечение гиперстимуляции при ЭКО





Лечение при синдроме гиперстимуляции яичников подразумевает следующие аспекты:

• Своевременное хирургическое вмешательство при подозрении на кровотечение, разрыв кисты яичника, перекрут.
• Парацентез при асците, что позволит уменьшить давление на нижнюю полую вену и диафрагму.
• Дренирование плеврального выпота.

Консервативная терапия направлена на устранение симптомов СГЯ, большинству женщин хирургическое вмешательство не требуется.

Легкие формы синдрома гиперстимуляции яичников можно лечить в амбулаторных условиях.

Показания к госпитализации следующие:

• невозможность самостоятельного приема жидкости;
• острая, выраженная боль в животе;
• неуточненный диагноз;
• пониженное артериальное давление;
• признаки асцита;
• симптомы и признаки раздражения брюшины;
• одышка.
Показания к госпитализации по лабораторным данным:
• гематокрит более 48%;
• гипонатриемия 135 мэкв/л;
• калий более 5 мг-экв/л;
• креатинин более 1,2 мг/дл.

Легкая форма СГЯ - динамическое наблюдение, до тех пор, пока не восстановится менструальный цикл. Если произошла имплантация, и развивается беременность, состояние может утяжелиться.

Средняя форма СГЯ – наблюдение с оценкой гематокрита, биохимических показателей и УЗ мониторинга за размерами кист.

Начало обратного развития СГЯ определяют при ультразвуковом исследовании, где видно уменьшение размера кист и сворачивания клинических симптомов.

Тяжелая форма СГЯ

Тяжелые и критические формы синдрома гиперстимуляции яичников потенциально опасны неблагоприятными исходами. Таких женщин госпитализируют в экстренном порядке в реанимационные отделения.

Лечение тяжелой формы СГЯ направлено на поддержание внутрисосудистого объема крови, коррекцию электролитного баланса и гиповолемии.

Выполняют инфузионную терапию со следующими препаратами (капельницы при гиперстимуляции при ЭКО):

• Физраствор.
• 5% Декстроза;
• Диуретики после обязательной оценки уровня гематокрита;
• Альбумины.

После восстановления нормального диуреза, хорошем аппетите и общем клиническом улучшении, введение растворов прекращают.

Для профилактики тромбообразования вводят Гепарин в течение нескольких суток.




Критическая гиперстимуляция



Критический СГЯ может включать почечную и/или печеночную недостаточность, тромбоэмболические явления, полиорганную недостаточность, асцит, плевральный выпот и пр.
Пациентке может потребоваться дополнительная оксигенация (вспомогательная вентиляция легких). Помимо восполнения объема циркулирующей крови с помощью внутривенных инфузий, используют Дофамин и антикоагулянты.

Риск тромбообразования особенно высок у женщин с предрасполагающими факторами в анамнезе. Ношение компрессионного трикотажа используют в качестве дополнительной меры.
В случаях, осложненных плевральным выпотом, выполняют торакоцентез.

Если беременность угрожает жизни женщины, рассматривают вопрос об ее прерывании по медицинским показаниям.

Через несколько суток после интенсивной терапии жидкость начинает возвращаться в кровяное русло, постепенно восстанавливается диурез. Полное разрешение патологии, как правило, происходит на 10 – 14 сутки.

Что делать, чтобы предотвратить СГЯ





Перед планируемым искусственным оплодотворением пройти полное клинико-лабораторное исследование. Отнестись со всей серьезностью к выбору клиники, от компетенции врачей зависит очень многое, именно врач выбирает тот или иной гормональный препарат, оценивает результаты анализов женщины.

Вопросы, которые стоит уточнить:

• Каков процент СГЯ в данном центре?
• Какая статистика удачных протоколов?
• Используется ли индивидуальный подход к каждой паре или есть принятые схемы?
• В экстренном случае есть возможность связаться с врачом?

Четко следовать всем рекомендациям.

Придерживаться здорового образа жизни не только женщине, но и ее партнеру. Хроническая алкогольная, никотиновая и любая другая интоксикация отрицательно влияют на качество спермы, поэтому для результата важно высокое качество сперматозоидов (при условии отсутствия мужского фактора бесплодия). С каждой попыткой искусственного оплодотворения вероятность развития СГЯ выше.

Если есть риск гиперстимуляции при ЭКО, возможно применение схем без использования гормонов. В этом случае вероятность беременности меньше, но приступить к следующей попытке можно раньше. Полученный биоматериал подвергается криозаморозке и сохраняется до следующих вспомогательных репродуктивных технологий.

Автор: Виктория Мишина

Последние материалы раздела:

img
Антимюллеров гормон понижен: можно ли забеременеть

Аетимюллеров гормон (АМГ) – это важное вещество, которое стимулирует правильную работу половых желез у женщин и мужчин. Состояние АМГ нужно контролировать, чтобы знать, готова ли женщина...

img
Как себя вести после подсадки эмбрионов при ЭКО

Каждая женщина должна знать, как себя вести после процедуры ЭКО, чтобы повысить свои шансы на беременность. После ЭКО репродуктолог проконсультирует пациентку, расскажет, какие ограничения...

img
Непроходимость маточных труб: можно ли забеременеть

Непроходимость маточных труб – это одно из патологических состояний сферы гинекологии. Возникает вследствие воспаления в полости малого таза, наличия опухолей, гормонального дисбаланса...

комментарии к статье

0

добавить комментарий