Гиперстимуляция яичников при ЭКО
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) при ЭКО – осложнение, полученное в результате медицинского вмешательства, развивается при стимуляции овуляции гормональными препаратами (гонадотропином) перед подготовкой к экстракорпоральному оплодотворению.
Патологию диагностируют через несколько дней после извлечения ооцитов. Этот синдром характеризуется увеличением яичников из-за образования множества кист и резкого перемещения жидкости из кровяного русла в тканевое (внесосудистое) пространство. Частые осложнения гиперстимуляции яичников после пункции включают асцит, сгущение крови, гиповолемию и нарушение электролитного баланса.
С каждым годом количество СГЯ увеличивается, это связано с повышением доступности методов искусственного оплодотворения. Гиперстимуляция яичников при ЭКО имеет множество клинических проявлений, которые в ряде случаев приводят к полиорганной недостаточности и летальному исходу.
Синдром гиперстимуляции яичников при ЭКО имеет несколько степеней тяжести: легкая, средняя, тяжелая и критическая.
Симптомы гиперстимуляции при ЭКО
Симптомы гиперстимуляции зависят от степени тяжести.
В легкой степени пациентку беспокоит вздутие живота и дискомфорт, в средней добавляется тошнота, рвота и/или диарея, а также увеличение яичников на 5 – 12 см.
При тяжелой степени СГЯ, помимо вышеописанных признаков, присутствует асцит и/или гидроторакс, одышка. Яичники в объеме достигают 20 см и больше.
В критической степени (крайне тяжелой) есть все перечисленное и повышение вязкости крови, нарушения в работе свертывающей системы, снижение функции печени, почек, вплоть до развития острой почечной недостаточности. Боль в животе, чувство распирания выражены значительно. Рвота может быть неукротимой. Боль в животе обуславливается скоплением жидкости и увеличением внутрибрюшного давления.
Гиперстимуляция при ЭКО и беременность
«Можно ли забеременеть при гиперстимуляции яичников?» - этот вопрос часто задают женщины. Шансы на беременность уменьшаются на 50%, ее пролонгирование зависит от множества факторов. Риск при СГЯ есть не только для матери, но и для плода (гипоксия, отслойка плаценты, преждевременные роды, ЗВУР). В какой степени это будет выражено, предсказать сложно.
Чем опасна гиперстимуляция при ЭКО
Асцит
Асцит при СГЯ развивается на фоне утечки жидкости и переходе белка из кровяного русла в брюшную полость. Кроме того, выход жидкости из больших фолликулов приводит к повышению проницаемости капилляров (так как выделяется большое количество вазоактивных веществ).
Локализованый или разлитой перитонит
Перитонит развивается из-за раздражения перитониального канала, кроме того, воспаление листков брюшины может вызвать кровотечение после разрыва кист, присоединение вторичной инфекции.
Острая боль в животе
К острой боли в животе при СГЯ приводит перекрут яичника, разрыв кист, внутрибрюшное кровотечение.
Гипотония и гиповолемия
Фолликулярная жидкость содержит большое количество сосудистого эндотелиального фактора роста, который способствует увеличению проницаемости сосудистой стенки и выходу жидкости в брюшную полость. Кровеносные сосуды внутри и снаружи яичника становятся функционально слабыми, что приводит к массивному перераспределению жидкости. Этот процесс запускает внутрисосудистую гиповолемию с присоединением отеков, асцита, гидроторакса и гидроперикарда.
Гипотония и /или гиповолемия вызваны также сдавлением нижней полой вены увеличенными кистами или асцитической жидкостью, в результате чего венозный возврат крови уменьшается, что приводит к уменьшению сердечного выброса и гипотонии.
Одышка
Нарушение дыхательной функции происходит за счет того, что увеличенные яичники и асцит ограничивают движения диафрагмы.
Другими возможными причинами одышки рассматривают плевральный выпот, отек легких, легочную эмболию, острый респираторный дистресс-синдром и перикардиальный выпот. Необходимо отметить, что эти симптомы встречаются значительно реже, чем асцит, боль в животе, диспепсия и пр.
Повышение свертываемости крови
Гиперкоагуляцию связывают с гемоконцентрацией, гиповолемией и увеличением уровня эстрогенов. У женщин с гиперстимуляцией после подсадки повышен риск развития тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легких.
Нарушение электролитного баланса
Дисбаланс электролитов происходит из-за присоединения почечной недостаточности на фоне снижения перфузии. Повышенная реабсорбция натрия и воды в проксимальном канальце приводит к олигоурии и выделению мочи с низким содержанием мочевой кислоты. Помимо этого, гиперкалиемия, сопровождающая почечную недостаточность, провоцирует ацидоз. Компенсаторные механизмы не работают.
Острая почечная недостаточность
Гиперкоагуляция способствует образованию микротромбов в канальцах, что приводит снижению перфузии почек.
Патогенез синдрома гиперстимуляции яичников неизвестен, но патологический процесс связан с ХГЧ и его аналогами. Вазоактивные вещества, такие, как интерлейкины, фактор некроза опухоли, эндотелин-1 и сосудистый эндотелиальный фактор роста, секретируемые яичниками, участвуют в повышении проницаемости сосудов.
Факторы риска:
• возраст моложе 35 лет,
• сниженный индекс массы тела (ИМТ),
• лечение гонадотропином,
• высокие концентрации эстрадиола в крови,
• большое количество полученных в результате подготовки к ЭКО фолликулов,
• поликистоз яичников в анамнезе.
Согласно исследованию Martin и соавторов, если количество эстрадиола до ХГЧ превышает 6000 мкг и / или если присутствует более 30 фолликулов, вероятность тяжело формы СГЯ достигает 80%.
Частота синдрома гиперстимуляции яичников зависит от факторов риска, протоколов стимуляции и индивидуальных особенностей женщины.
Статистика гиперстимуляции после переноса эмбрионов выглядит следующим образом:
• Легкая форма 8-23%
• Умеренная - 1-7%
• Тяжелая - 0,25-5%
Частота синдрома гиперстимуляции яичников может увеличиваться, если применяются слишком большие дозы гормонов, что подтверждается высоким уровнем эстрадиола, а УЗИ демонстрирует значимое увеличение количества фолликулов. Риск возрастает, когда протоколы ЭКО объединяют агонисты GnRH и гонадотропины, по сравнению с одними только гонадотропинами.
Важно! Только женщины детородного возраста страдают синдромом гиперстимуляции яичников.
Прогноз
Прогноз в легких или умеренных случаях синдрома гиперстимуляции яичников благоприятный. При тяжелой форме СГЯ, но в условиях проводимой адекватной терапии, прогноз оптимистичный.
Необходимо отметить, что летальный исход при СГЯ обуславливается гиповолемическим шоком и нарушением электролитного баланса, кровоизлиянием или тромбоэмболией. Согласно статистике, показатель смертности составляет 1 на 400 – 500 тыс. стимулированных циклов.
Рекомендации для женщин с индукцией овуляции с помощью гормонотерапии
• Ежедневное взвешивание.
• Динамическая тонометрия.
• Контроль диуреза (не менее 1200 в сутки, разница между количеством выпитой и выделенной жидкости не должна быть больше 1000 мл).
• Усиленный питьевой режим.
• Половой покой.
• Ограничение физических нагрузок.
Важно! При появлении признаков вздутия живота, увеличения окружности талии, уменьшении количества выделяемой мочи, судорог, головокружения и одышки необходимо как можно быстрее поставить в известность врача.
Когда появляется СГЯ
Ранний СГЯ имеет умеренные проявления и диагностируется через 3 – 7 суток после введения ХГЧ. Поздний СГЯ, как правило, протекает тяжелее и развивается через 12 – 17 суток.
Ранний синдром гиперстимуляции яичников обуславливается поступившим гормоном извне, т.е., экзогенным путем, поздний – возникает во время имплантации, когда начинает усиленно вырабатываться собственный ХГЧ.
Диагностические соображения
Заболевания, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике синдрома гиперстимуляции яичников, включают следующее:
• Острый респираторный дистресс-синдром.
• Внематочная беременность.
• Геморрагическая киста.
• Отек легких.
• Разрыв кисты яичника.
• Сальпингоофорит.
• Перекрут яичника.
Помимо этого, дифференциальную диагностику проводят с аппендицитом, холециститом, тубоовариальным абсцессом, перитонитом, легочной эмболией, перекрутом яичника.
Диагностика СГЯ
При синдроме гиперстимуляции яичников показатели гематокрита являются основными для принятия решения о тактике ведения, в том числе, и о госпитализации. Если уровень гематокрита превышает 60% и при осмотре выявлены признаки асцита, показана срочная госпитализация.
В общем анализе крови количество лейкоцитов выше 22000 клеток/мкл свидетельствует о тяжелой форме СГЯ и риском тромбоэмболии.
Помимо общего анализа крови, контролируют коагулограмму.
Биохимические показатели крови позволяют дать оценку функциональным способностям почек и печени. Значение имеют АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, альбумин, общий белок, электролиты крови.
В общем анализе мочи может быть снижен удельный вес.
Повышение эстрадиола в сыворотке крови более 2000пг/мл и концентрация прогестерона более 30 нг/мл в ранней части лютеиновой фазы являются предвестниками развития СГЯ.
Признаки утяжеления СГЯ
Признаки, которые указывают на прогрессирование патологии, следующие:
• увеличение уровня ХГЧ;
• повышение уровня гематокрита;
• гипопротеинемия;
• гипоальбминемия.
• отрицательная динамика в биохимических показателях работы печени и почек.
Из инструментальных методов используют УЗ-диагностику, которая позволяет оценить размер яичников, фолликулы и асцит.
Рентгенография органов грудной клетки при одышке подтвердит или исключит плевральный выпот.
Электрокардиография.
Лечение гиперстимуляции при ЭКО
Лечение при синдроме гиперстимуляции яичников подразумевает следующие аспекты:
• Своевременное хирургическое вмешательство при подозрении на кровотечение, разрыв кисты яичника, перекрут.
• Парацентез при асците, что позволит уменьшить давление на нижнюю полую вену и диафрагму.
• Дренирование плеврального выпота.
Консервативная терапия направлена на устранение симптомов СГЯ, большинству женщин хирургическое вмешательство не требуется.
Легкие формы синдрома гиперстимуляции яичников можно лечить в амбулаторных условиях.
Показания к госпитализации следующие:
• невозможность самостоятельного приема жидкости;
• острая, выраженная боль в животе;
• неуточненный диагноз;
• пониженное артериальное давление;
• признаки асцита;
• симптомы и признаки раздражения брюшины;
• одышка.
Показания к госпитализации по лабораторным данным:
• гематокрит более 48%;
• гипонатриемия 135 мэкв/л;
• калий более 5 мг-экв/л;
• креатинин более 1,2 мг/дл.
Легкая форма СГЯ - динамическое наблюдение, до тех пор, пока не восстановится менструальный цикл. Если произошла имплантация, и развивается беременность, состояние может утяжелиться.
Средняя форма СГЯ – наблюдение с оценкой гематокрита, биохимических показателей и УЗ мониторинга за размерами кист.
Начало обратного развития СГЯ определяют при ультразвуковом исследовании, где видно уменьшение размера кист и сворачивания клинических симптомов.
Тяжелая форма СГЯ
Тяжелые и критические формы синдрома гиперстимуляции яичников потенциально опасны неблагоприятными исходами. Таких женщин госпитализируют в экстренном порядке в реанимационные отделения.
Лечение тяжелой формы СГЯ направлено на поддержание внутрисосудистого объема крови, коррекцию электролитного баланса и гиповолемии.
Выполняют инфузионную терапию со следующими препаратами (капельницы при гиперстимуляции при ЭКО):
• Физраствор.
• 5% Декстроза;
• Диуретики после обязательной оценки уровня гематокрита;
• Альбумины.
После восстановления нормального диуреза, хорошем аппетите и общем клиническом улучшении, введение растворов прекращают.
Для профилактики тромбообразования вводят Гепарин в течение нескольких суток.
Критическая гиперстимуляция
Критический СГЯ может включать почечную и/или печеночную недостаточность, тромбоэмболические явления, полиорганную недостаточность, асцит, плевральный выпот и пр.
Пациентке может потребоваться дополнительная оксигенация (вспомогательная вентиляция легких). Помимо восполнения объема циркулирующей крови с помощью внутривенных инфузий, используют Дофамин и антикоагулянты.
Риск тромбообразования особенно высок у женщин с предрасполагающими факторами в анамнезе. Ношение компрессионного трикотажа используют в качестве дополнительной меры.
В случаях, осложненных плевральным выпотом, выполняют торакоцентез.
Если беременность угрожает жизни женщины, рассматривают вопрос об ее прерывании по медицинским показаниям.
Через несколько суток после интенсивной терапии жидкость начинает возвращаться в кровяное русло, постепенно восстанавливается диурез. Полное разрешение патологии, как правило, происходит на 10 – 14 сутки.
Что делать, чтобы предотвратить СГЯ
Перед планируемым искусственным оплодотворением пройти полное клинико-лабораторное исследование. Отнестись со всей серьезностью к выбору клиники, от компетенции врачей зависит очень многое, именно врач выбирает тот или иной гормональный препарат, оценивает результаты анализов женщины.
Вопросы, которые стоит уточнить:
• Каков процент СГЯ в данном центре?
• Какая статистика удачных протоколов?
• Используется ли индивидуальный подход к каждой паре или есть принятые схемы?
• В экстренном случае есть возможность связаться с врачом?
Четко следовать всем рекомендациям.
Придерживаться здорового образа жизни не только женщине, но и ее партнеру. Хроническая алкогольная, никотиновая и любая другая интоксикация отрицательно влияют на качество спермы, поэтому для результата важно высокое качество сперматозоидов (при условии отсутствия мужского фактора бесплодия). С каждой попыткой искусственного оплодотворения вероятность развития СГЯ выше.
Если есть риск гиперстимуляции при ЭКО, возможно применение схем без использования гормонов. В этом случае вероятность беременности меньше, но приступить к следующей попытке можно раньше. Полученный биоматериал подвергается криозаморозке и сохраняется до следующих вспомогательных репродуктивных технологий.
комментарии к статье
0